文●張秋蓮
醫療照護新時代來臨！台灣將於明（二○二五）年進入超高齡社會，即平均每五人就有一人是六十五歲以上長者，且隨著國人平均壽命延長，代表醫療照護需求將快速增加，社會醫療負擔也將日趨沉重。為此，總統賴清德喊出打造「健康台灣」的願景，更宣布明年長照經費將從八七六億元增加到九二七億元，逐步推動長照三．○計畫，以緩解醫療照護困境。
當民眾醫療需求大增，政府陸續祭出醫療照護措施因應，包括今年七月上路的「在宅急症照護試辦計畫」、《通訊診察治療辦法》新制；其中，又以「在宅急症照護」最受關注。究竟，這項措施可為醫療照護帶來什麼幫助？當國人壽命延長，長期照護問題也浮上檯面，政府、民眾如何因應？保險能幫上忙嗎？
本文以三大話題趨勢，解析台灣醫療照護現況，以及探討保險可以扮演的角色。
趨勢 1》醫療新政策上路 跳脫傳統醫病模式 「在宅醫療」新突破！
根據知名雜誌《CEOWO-RLD》公布的全球「二○二四醫療照護指數」排名，在一一○個評比國家及地區中，台灣再度蟬聯醫療照護全球第一。而提到醫療照護，民眾最耳熟能詳的莫過於長照二．○計畫。根據衛福部的調查數據，長照二．○民眾滿意度高達九三．七％，長照服務涵蓋率突破七成，但仍有財源不穩定、長照人力不足的困境。
而總統賴清德接棒推出升級版長照三．○，宣示將著重於四大面向，包括增加服務據點及內容、讓家庭照顧者能有更好的喘息服務、加強公共住宿型機構、結合醫療與社會福利；其中，上路不久的「在宅急症照護試辦計畫」，就是推動醫療與長照整合性服務的一大步。
「在宅醫療」在國外行之有年，例如日本准許醫師有權限開立醫囑，讓病人直接在家裡接受類似住院的治療，甚至是施打化療。而醫療費出了名昂貴的美國，也在 COVID-19 之後，全面推行在家治療的試辦計畫，讓醫師到家裡提供比照醫院等級的急性照護，比起感染風險高的醫院，患者待在家裡反而安全。
在台灣，在宅醫療又可稱作「居家醫療」。台灣在宅醫療學會理事長余尚儒解釋，其實台灣早在一九九五年就推出護理師到家服務的一般居家照護計畫，只不過護理師沒有辦法為患者診斷、做決策；直到二○一六年實施「居家醫療照護整合計畫」，擴大到醫院也可參與，才開始有醫師組成醫療團隊到家裡提供照護服務，至今包括醫院、診所及居家護理所等一千多個單位，都有提供這項服務。
然而，居家醫療照護只能處理失能或慢性病患者，而「在宅急症照護」則放寬醫療團隊處理急症照護。
「有一位病人九十幾歲了，不慎感染蜂窩性組織炎，因為腳腫起來行動很不方便，就問我們可不可以在家裡幫他治療就好？」余尚儒舉例，其實這個治療很簡單，只要護理師幫他打針就可以了，「我們後來又試了一些個案，成效都很好，根本不用去醫院。」
沒有保險理賠 恐影響推行成效？
雖然在宅急症照護措施立意良善，卻有不少民眾擔心，接受在宅醫療服務、也就是「在家住院」，商業保險無法申請理賠。對此，余尚儒坦言，「站在學會的立場，當然希望商業保險可以給付，當民眾選擇在家住院、一樣可以得到商業保險的保障時，相信民眾會更願意選擇居家治療。」
他解釋，民眾到醫院住院的費用，絕對比在家裡高，民眾只需花費大約住院的六到八成費用，就能在家接受居家診療，假如民眾願意接受在家住院，同時保險也能申請理賠，勢必能提高接受度，對保險公司而言也是好事一樁。
然而，目前保險公司所提供的住院醫療險仍是以「住院」為理賠前提，住院的定義是經醫師診斷必須住院，且正式辦理住院手續並確實入院接受治療；也就是說，「在家住院」並不符合現行住院醫療險的理賠條件。對此，余尚儒強調，在宅急症照護的計費方式是比照住院費用，本質上就是「住院」，因此他期許隨著新醫療模式的出現，未來保險業能商討「在家住院」予以理賠的可能性。
趨勢 2》長照保險制聲浪再起 借鏡日本 台灣推「長照保險」有譜？
當醫療、長照需求成為超高齡社會隨之而來的難題，外界也出現將長照賦稅制改為保險制的聲音，也就是推出將長照納入社會保險體系的「長照保險」，保費則由政府、民眾共同分擔。而根據一項調查，將近六成民眾自認長照準備不充裕，五成六的民眾支持採健保模式開辦全民長照保險。
台灣是否適合推長照保險制？在討論這個議題之前，不妨先來看看，早在二○○七年就進入超高齡社會的日本怎麼做。
日本為緩解照顧費用的負擔及照顧人力不足的問題，於二○○○年推行「介護保險」，要求四十歲以上的國民加入，以社會保險的方式，確保財源穩定、足以支撐照護體系。如今，雖然隨著高齡人口比例增加，介護保險也面臨財政難題，然而有了照護體系的支持，確實讓不少日本民眾因此可以安心工作。
政治大學風險管理與保險學系教授王儷玲解釋，目前長照二．○採行的稅收制，財源較不穩定，且隨著少子化、人口老化速度加快，倘若稅收愈來愈少，恐無法滿足超高齡社會的需求。
此外，她認為，商業長照保險因為認定上的問題容易出現理賠爭議，假如由政府辦理社會保險，就有比較好的對照標準；此外，不論是在資源整合或教育推廣也比較有優勢。
王儷玲建議，未來可朝以社會保險（長照保險）為底層、再依個人需求往上疊加商業保險的保障方式；至於現階段，商業保險可參考健康外溢保單機制，推出外溢型長照險，透過保費減免的誘因，提高民眾的投保意願，而民眾也可藉此做到「健康促進」。
來源：《現代保險》429-430 期更多精彩內容請至《現代保險》